Terveydenhuollon palveluvalikoimalla tarkoitetaan "julkisin varoin rahoitettuja terveydenhuollon palveluita" ja kuten varmasti vielä monesti tullaan kankeasti sanotuksi, tavoitteena on, että "palveluvalikoimaan kuuluvat palvelut ovat vaikuttavia, turvallisia ja kustannuksiltaan hyväksyttäviä". Sen kuvittelemista voi jo ennalta harjoitella, miltä se kuulostaa kun palveluvalikoiman muodostamisen tärkeyttä korostetaan yhdenmukaisuus- ja yhdenvertaisuus-perusteilla (maan eri osien välillä). Puoltavuustavoitteeseen tyyliin puhuvia asiantuntijoita ja poliitikkoja lähetellään ajankohtaisohjelmiin kertomaan palveluvalikoiman muodostamisen tärkeydestä tai kertomaan asioista kuin ohimennen, sillä "tätähän on tehty jo muutenkin pitkään ja nyt vain määritetään yhteiset periaatteet".

Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarjaan kuuluva teos "Terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisointi" tulee maininneeksi, että "perustuslakivaliokunnan mielestä sitovan palveluvalikoiman määrittämistä ei pidetty perustuslain kannalta mahdottomana" [pdf3] eli siis sellaisen, missä hyvinvointialueiden päätösvallan ulkopuolelta voidaan määrätä, minkälainen heidän palveluvalikoimansa täytyy olla tai ainakin mitä rajoja se ei lähtökohtaisesti saisi ylittää.

Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto on tehnyt palveluvalikoimatyötä jo jokusen vuoden, sillä ollen useita jaostoja, jotka seuraavat, määrittelevät ja arvioivat mm. sitä, minkälaisia rajatapauksien tapaisia kenties pitäisi olla palveluvalikoimassa. Palveluvalikoima-verkkosivuilla [web1] on kerrottu varsin tarkkaankin, minkälaisia suosituksia ne ovat esittäneet ja monet näistä suosituksista sisältävät arjen ihmiselle täysin tuntemattomia sanoja. Yksi "skitsofrenia" sentään oli [case1]. Sen kai kaikki tietävät? Mainittu perustuslakivaliokunta on ehdottanut [pdf3], että suosittelevan tahon sijaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustettaisiin "terveydenhuollon palveluvalikoimaa määrittelevä toimielin, joka määrittelisi ja ylläpitäisi terveydenhuollon palveluvalikoimaa" eli se määrittelisi "hoidot ja toimenpiteet, jotka kuuluisivat julkiseen terveydenhuoltoon". Voi kuvitella, kuinka jotkut poliitikot voisivat haluta jonkinlaisen automatiikan "leivottavaksi mukaan", jotta valtion talouden kannalta kriittisinä aikoina voitaisiin etänä estää hyvinvointialueita tekemästä joitain toimenpiteitä, koska on hetkellisesti päätetty, mistä täytyy minkäkin aikaa säästää rahaa.

Toisaalta teos "Terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisointi" tulee korostaneeksi myös sitäkin, että "kansalaisia on tärkeä osallistaa keskusteluun terveydenhuollon priorisoinnin periaatteista", mutta tältäkin osin siinä puhutaan tietenkin rahasta: "He rahoittavat järjestelmän ja tuottavat yhteiskunnan arvot ja normit ja koettu osallisuus ylläpitää luottamusta terveydenhuoltoon. Luottamus ja sitoutuminen yhteiskunnan toimintaan edellyttää, että instituutioiden hallinto ja toiminta on läpinäkyvää ja ymmärrettävää." Käytännössä kansalaisten osallistuttaminen on tavannut olla jokseenkin minimaalista tai sitten osallistuvat kansalaistahot (ja järjestöt) eivät vain ole riittävän mielikuvituskykyisiä ja motivoituneita ollakseen muuta kai arvattavan vaisuja.

Samaisesta teoksesta löytyy muutakin sellaista siteerattavaa tai parafraasittavaa, joita tullaan vielä käyttämään sellaisten myötäilijöiden puheissa, jotka kertovat jotain kohtalaisen pitkästi, mutta kuitenkin sillä lailla "mukavan tajuttavasti", että arjen ihmisetkin tajuavat ainakin jotain. Esim. tällä tavoin voitaisiin tehdä ymmärrettäväksi priorisoinnin käsitettä ja samalla viestiä siitä, että "on tietenkin myös päätöksenteon tilanteita, joissa asioita täytyy miettiä eri näkökulmista, eikä aina sitenkään saa lopputulemaksi jotain optimaalista: "Priorisoinnin yleisten periaatteiden välille syntyy käytännössä ristiriitoja, jotka tulee tunnistaa niitä sovellettaessa. Esimerkiksi, hoidon vaikuttavuus voi olla hyvä, mutta jos se on hyvin kallista ja hoito kohdentuu pieneen joukkoon ihmisiä, niin hoidon tarjoaminen voi heikentää oikeudenmukaisuutta, koska siihen tarvittavat resurssit ovat muualta pois. Käytännössä yhden potilaan kalliin hoidon toteuttamiseksi jokin joukko potilaita joutuu odottamaan hoitoa pitkään tai jäämään ilman hoitoa tai palvelua."

Sidosryhmäyhteistyön hengessä Sosiaali- ja terveysministeriö on tuottanut aineistoa kuten eri yhteyksissä käytetyn "Palveluvalikoiman periaatteet" [pdf1], joka on tarkoitettu erityisesti "palveluvalikoiman periaatteiden lainvalmistelua koskevan osallistumisen tueksi sote-toimijoille". Siinä olevasta "tiekartasta" selviää, että voimaantulo näillä periaatteille olisi odotettavissa vuonna 2027, mitä edeltäisi vuoden 2026 eduskuntakäsittely ja vuoden 2025 "keskeiset ehdotukset", sidosryhmäkuuleminen, hallituksen esityksen luonnos ja lausuntokierros.

Eduskuntakäsittelyn valiokuntakäsittelyn hetkillä voitaneen olettaa ilmenevän näennäistä metakkaa siitä, kuinka palveluvalikoiman periaatteiden määrittely kolahtaa yhteen perustuslain kanssa siltä osin, mitä sen mukaan pidetään sellaisena "terveyspalvelujen vähimmäistasona", joka "luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä". Siinähän se haastetta kansanedustajille olisikin, jos heidän tehtävänään olisi rajata lääketieteellisen yksityiskohtaisin perustein, mitä ei ainakaan voi hyväksyä palveluvalikoimaan. Valiokunta- ja eduskuntakeskustelua asian tienoilta käytäneen monella abstraktion tasolla ja erillisiä asiantuntijakuulemisiakin varmaankin käytetään, joskaan ei välttämättä hyödynnetä.

Aineisto "Palveluvalikoiman periaatteet" [pdf1] luonnostelee myös, mitä terveydenhuollon palveluvalikoiman kehittäminen tulevaisuudessa voisi tarkoittaa eli sen jälkeen, kun periaatteet on saatu muodostettua ja olisi vuorossa "priorisoinnin ja palveluvalikoiman kehittäminen", sekä "priorisoinnin vakiintuminen ja jatkuva kehittäminen". Priorisoinnin ja palveluvalikoiman kehittäminen tarkoittaisi luonnoksen mukaan "palveluvalikoimaa koskevan päätöksenteon kehittämistä", "palveluvalikoiman periaatteiden ja suositusten jalkauttamista hyvinvointialueilla ja palveluissa laajemmin", "menetelmä- ja arviointiosaamisen kehittämistä, "palvelujen vaikuttavuusperustaista kohdentamista" ja "vaikuttamattomista menetelmistä luopumista". Vakiintuminen ja jatkuva kehittäminen tarkoittaisi luonnoksen mukaan "palveluvalikoiman päätöksentekojärjestelmän ja ohjauksen jatkuvaa arviointia", "palvelukokonaisuuksien kustannusvaikuttavuuden arviointia", "horisontaalisen priorisoinnin toteuttamista asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuuden edistämiseksi" ja "muutos- ja kehittämistarpeiden arviointia". Ovat antaneet kuviossa jopa vuoteen 2032 aikaa näille tehtäväkokonaisuuksille. Sosiaalihuolto sitten vielä erikseen.

Samaisessa aineistossa mainitaan myös, että "palveluvalikoimaa koskevissa valinnoissa ihmistä ei arvioida välineellisenä arvona esimerkiksi henkilökohtaisten ominaisuuksien tai yhteiskunnalle tuottamansa panoksen kautta", mikä varmaan pitääkin paikkansa, mutta sehän ei mitenkään ehkäise sitä, etteikö julkisen terveyspalvelujen käyttäjästä voisi tuntua siltä, että "nyt ei tunnu hyvältä" (nykyään ja myöhemmin).

Palveluvalikoima-nettisivustolla on mainittu sellainen pikantti seikka, että merkittävyyttä arvioitaessa "ei ole vielä tiedossa, kuka yksilö palvelua tulisi tarvitsemaan tai kenelle sitä tullaan tarjoamaan" ja että "arviointi ei perustu suoraan konkreettiseen yksittäisen henkilön yksilölliseen tarpeeseen, vaan ryhmän tyypillisen jäsenen tarpeeseen". Tyypillinen on tuossa sana, joka muistuttaa siitä, kuinka monen tahon keskustellessa jotakuinkin samoista asioista, keskusteltavuuden ja päätöksien tekemisien kannalta joudutaan tekemään pelkistyksiä.

Palveluvalikoimaneuvosto on toki valmistautunut miettimään asioita lääketieteellisesti pätevin termein ja miettein, mutta käytäessä asiasta keskustelua julkisuudessa ja eduskunnassa, voidaan joutua käyttämään pelkistyksien pelkistyksiä, jotta asioista keskusteltavuus olisi samassa linjassa kaiken muun ihmisryhmistä yksinkertaisesti puhumisen kanssa (vrt. "nuoret", "vanhukset", "alkoholistit", "mielenterveysongelmaiset", "autistit" ym.). Toisaalta, miksihän käytännön työtään terveyspalveluissa tekevien mukavuusalueeltaan pois saaminen on niin helppoa eli miksi heidän ymmärryksensä ihmisestä loppuu niin helposti kesken eli ei niinkään pidä luulla, että terveysalalle kouluttautunut (kenties ihan professoriksi asti päässyt, vaikkei niitä terveyskeskuksissa olekaan) olisi jotenkin ideaali ottamaan kantaa kysymyksiin, jotka jotenkin lääketiedettä sivuavat?

Mielipiteilystä esimerkkiä löytyy vaikkapa STM:n ja Valtioneuvoston verkkosivuilta [opinion1,2,3], sekä hyvinvointialueen johtajan vierailusta [opinion4] Ylen A-Studiossa:

Vaikuttavuuden näkökulmasta keskeistä on palvelujen ja menetelmien kansallisen valinnan periaatteista säätäminen sekä sen selvittäminen, onko tällä hallituskaudella mahdollista säätää kansallisesta toimijasta, joka voisi sitovasti linjata palvelun tai menetelmän kuulumisesta julkiseen palveluvalikoimaan.

Terveydenhuoltoon on käytetty vuosi vuodelta enemmän resursseja. Tästä huolimatta palveluiden ja rajallisten resurssien priorisointi on terveydenhuollon arjessa välttämätöntä niin kansallisesti kuin yksittäisissä hoitopäätöksissä. Priorisoinnilla tarkoitetaan tässä yhteydessä kaikkia niitä toimintoja terveydenhuollon eri tasoilla, jotka pyrkivät terveydenhuollon resurssien kohdentamiseen.

Priorisointikeskustelusta pitää tehdä jatkuvaa, avointa ja läpinäkyvää. Eri sidosryhmien, kuten kansalaisten, päättäjien ja ammattilaisten osallistaminen keskusteluun on välttämätöntä. Näin priorisointi voidaan ymmärtää ja hyväksyä, ja periaatteiden luominen onnistuu. Ei riitä, että keskustelua käyvät vain terveydenhuollon ammattilaiset.

Tarvitaan myös kansalliset rakenteet ja prosessit, jotta priorisointikeskustelusta, periaatteiden muodostamisesta ja priorisoinnin toteuttamisesta saadaan jatkuvaa.

Terveydenhuollossa ei liioin ole varaa menetelmiin, joista ei ole mitään hyötyä tai joissa jopa haitat voivat ylittää hyödyt. Vaikuttamattomien menetelmien ja toimintatapojen poisto on myös osa terveydenhuollon priorisointia.

Ennen kuin voidaan sanoa, että mistä nipistetään, meidän pitää kansallisesti sopia, että mikä on visio, mitä tavoitellaan. Siellä on muutamia periaatteellisia linjauksia, jotka on myös tehtävä. Annetaanko kaikille kaikkea, huomioidaanko, mikä on lisäarvo kussakin hoidossa tai sosiaalihuollon palvelussa on. Tai miten vaikkapa elintasosairauksiin suhtaudutaan. Mikä on ihmisen oma vastuu terveydestä ja hyvinvoinnista.

Vuodelta 2020 olevassa STM:n muistiossa "Kansallinen terveydenhuollon palveluvalikoima - Määrittämisen periaatteet, rakenne ja kehittämismahdollisuudet" [pdf2] mainitaan mm. teknologian kehittymisen tarjoamista mahdollisuuksista, että myös "mahdollisuuksien ja talouden ristiriidasta":

Geeni- ja muusta tiedosta kertyvän valtavan massan käsittelyyn saataneen jollain aikataululla avuksi erilaisia hienostuneita tietoteknisiä ratkaisuja, tekoälyä, parviälyä, taustaälyä, neuroverkkoja tai mitä kaikkea niiden nimeksi muotoutuukaan. Tämän nähdään mahdollistavan esimerkiksi lääkityksen räätälöimisen yksilöllisesti potilaan tarpeisiin ja sairauden hoitoon.

Terveydenhuollon palveluvalikoiman kannalta suurimmat haasteet liittyvät mahdollisuuksien ja talouden ristiriitaan. Tutkimustiedon lisääntyminen, geenitieto, uusien diagnostisten menetelmien, laitteiden ja hoitomuotojen kehittäminen laajalla rintamalla tuovat yhä uusia mahdollisuuksia. Digitalisoituminen, uudet tietojärjestelmät ja tavat organisoida palvelujärjestelmää niiden avulla ovat vähemmän tutkimuksen kohteena, mutta niihin liittyy paljon odotuksia ja ne ovat joka tapauksessa vahva muutosvoima.

Tuleekin olemaan mielenkiintoista ja todennäköisesti harmillista seurata sitä, kuinka poliittiset päättäjät keskustelevat terveydenhuollon palveluvalikoimasta kuin elettäisiin edelleen esim. 80-lukua, vaikka tätä kirjoittaessa ollaan jo vuodessa 2025 ja ties mitkä singulariteetit ovat kohta jo lähellä.

Teoksessa "Terveydenhuollon palveluvalikoiman priorisointi" [pdf3] on tehty hiukan maakohtaista vertailua priorisointimäärittelyjen systematisoituneisuudesta:

Englannissa perustettiin vuonna 1999 terveyshallituksen alainen, mutta toiminnallisesti riippumaton instituutti, NICE (National Institute for Clinical Excellence), vähentämään NHS:n (kansallinen terveydenhuoltojärjestelmä) palvelujen saatavuus- ja laatuvaihteluja maantieteellisesti alueittain. Hallitusten politiikka on Englannissa vaikuttanut vahvasti NHS:n palveluvalikoimaan.

Alankomaissa kansallinen terveydenhuollon instituutti arvioi nykyisin uusien teknologioiden tehokkuutta ja kustannustehokkuutta sekä neuvoo terveysministeriötä niiden sisällyttämiseksi pakolliseen etuuspakettiin.

Uudessa-Seelannissa NACCH perustettiin vuonna 1993 arvioimaan julkisen terveydenhuollon palveluvalikoimaa. Se määritti budjetin käyttöä sekä pääsykriteereitä tiettyihin palveluihin, ja se loi myös periaatteet priorisoinnille.

Kanadassa merkittävin yritys avoimemmasta ja julkisemmasta priorisoinnista on 1999 alkanut The Western Canada Waiting List -projekti. Siinä potilaat pyritään laittamaan kiireellisyysjärjestykseen eksplisiittisin kriteerein tavoitteena tasavertaisuus.

Saksassa taas priorisointikeskustelua ei ole haluttu juuri käydä, ja priorisoinnin käsitteellä on huono kaiku julkisuudessa ja politiikassa historiallisista syistä.

Norjassa kansallinen priorisointineuvosto, jonka tehtävä oli tuottaa priorisointisuosituksia, perustettiin vuonna 2002 tukemaan terveydenhuollon priorisointia sekä edistämään eri toimijoiden välistä vuorovaikutusta, mutta se lakkautettiin vuonna 2017.

Ruotsissa avoin priorisointi terveydenhuollossa on saanut vähitellen kannatusta ja arvostustakin. Maahan on yhteistyössä Socialstyrelsenin, Priorisointikeskuksen ja maakäräjien kesken rakennettu yhteinen kansallinen priorisointimalli avoimen ja systemaattisen priorisoinnin toteuttamiseksi.

Miettimisen tarvetta tulevat aiheuttamaan myös laajalti julkisia terveyspalveluja hyödyntävien tahojen toimintakyvykkyyteen vaikuttavuus kuten työvoimapalveluiden tapauksessa, missä työttömiä arvioidaan julkisen terveydenhuollon toimesta, mutta jos julkiseen terveydenhuoltoon ei ole tarkoituksenmukaista hankkia erityisen osaavaa työvoimaa, teknologisesti kehittyneitä tutkimusvälineitä tai ehkä edes ihmisresursseja käsittelemään kaikkia muualta sinne virtaavia asiakkaita, mitä se tarkoittaa työttömien potentiaalin hyödynnettävyyden tai joissain tapauksessa edes esille saamisen kannalta?

Väliraportista, jonka "entinen työministeri" (Jari Lindström) on tuottanut aiheesta "kuinka 55-vuotiaiden työllistymistä voitaisiin edistää ja työuria jatkaa työvoimapolitiikan keinoilla" on havaittavissa, ettei siinä tohdita arvioida ollenkaan esim. sitä, miten teknologinen kehitys vaikuttaa työntekemisen tapoihin, vaan lähinnä äkkiseltään mainitaan teknologisen kehityksen voivan vaatia osaamisen päivittämistä. Tekoäly siinä mainitaan ainoastaan sen vuoksi, että eri tietorekistereitä voisi käyttää jotenkin paremmin hyväksi mietittäessä "mihinkä Josefine voisi ehkä päästä töihin". Eri aloja siinä ei erotella mitenkään, vaan puhutaan vain vanhemmanpuoleisista työttömistä (ja heidän esim. muistiongelmistaan).

Neljän asiakokonaisuuden verran tuohon väliraporttiin on saatu sisältöä, mitä tulee sen ehdotuksiin ikääntyneiden työllisyyden lisäämiseksi:

• enemmän mahdollisuuksia joustaviin työaikoihin
• tiedon ja rekisterien nykyistä parempi hyödyntäminen viranomaispalveluissa
• taitojen ja osaamisen päivittäminen työelämälähtöisesti
• luottamus viranomaisten työhön työllisyyden hoitamisessa

Tällaiseen höttöönkö työministeri Arto Satonen ja sosiaaliturvaministeri Sanni Grahn-Laasonen, jotka ovat Lindströmin hommiinsa nimittäneet, tyytyvät? Eikö olisi kuitenkin kannattanut olla rajoittumatta "työvoimapolitiikan keinoihin" ja antaa selvitystyön päävastuu sellaiselle pienelle tiimille, jossa olisi mukana myös terveysalalla ja tulevaisuustutkimuksessa kouliintunutta?

Hieman toisenlaisena terveyspalveluvalikoiman kenties hyvinkin todennäköisesti aiheuttamana ongelmana olisivat koulu-uhkaustapauksissa saatavilla olevan laadukkaan esim. psykiatrisen ja psykologisen osaamisen valtava vaje, sillä hyvinvointialueilla olisi terveyspalveluvalikoiman rajaamana vähemmän syytä esim. lisäkouluttaa heillä jo töissä olevia ammattilaisia. Kun koulu-uhkaaja tuodaan lääkärin pakeille poliisin tuomana ja sitten myöhemmin viedään tarkkailtavaksi ns. osastolle, ei viikko parikaan riitä siihen, että hyvinvointialueella jo töissä oleva psykiatri tai psykologia saisi hyvän ymmärryksen koulu-uhkaajasta toiminnan perusteista ja siitä, miten hänen mielensä ja elimistönsä toimii, millän keinoin muut ihmiset ovat yllyttäneet häntä (suoraan tai vaivihkaa), mikä sitten aiheuttaa mm. sen esittämistä, että ammattitaitoisia ollaan, vaikka aivojen vaikkapa HPA-akselin toimintaa ollaan viimeksi mietitty edellisvuonna, koska käytännön työssä ei koskaan tarvitse miettiä sellaista, koska vähempikin aina riittää. Haetaanko osaamattomuustapauksissa tuolloin asiantuntija-apua yksityisiltä toimijoilta? Ei ennen ainakaan ole niin tehty, sillä koulu-uhkaaja on epävirallisen määritelmän mukaan sellainen, ettei häneen tarvitse panostaa tutkimusmielessä niin paljon.

Nykyinen hallitushan on antanut esimerkkiä siitä, mitä se voisi tarkoittaa, kun karsitaan kaikenlaista vaikuttavuuksia kovin pitkälle arvioimatta, joten sillä voisi ounastella olevan hyvin paljon merkitystä palveluvalikoiman muodostumisen ja muuttumisen kannalta onko sitä määrittelemässä ulkopuolinen, riippumaton taho vai onko sillä oma osastonsa Sosiaali- ja terveysministeriössä (tai Valtiovarainministeriössä). Kelan kehittelemä Omakanta ja siihen ehkä joskus tulevat hyvinvointisovelluksien liitettävyydet voivat nekin kokea budjettileikkauksien vaikutuksia, mikä voi sitten yhdessä muiden priorisointipyrkimysten kuten terveydenhuollon palveluvalikoiman määrittelemisen kanssa viivyttää joillakin "elämän alkamista" kenties vielä toisellakin kymmenellä vuodella.